Заметки онколога: рак груди

Рак грудной железы - это один из самых распространенных типов рака у женщин, который образуется из клеток грудной железы. Однако есть случаи развития данной патологии и у мужчин, что представляет серьезную опасность.
В основе болезни лежит опухолевая трансформация и аномальное деление клеток грудной железы. Эти клетки делятся быстрее, чем здоровые клетки, и продолжают накапливаться, образуя скопления. Опухолевые клетки могут распространяться (метастазировать) в лимфатические узлы, или в другие части тела.
Рак грудной железы чаще всего развивается в протоках (наиболее распространенными видом рака является инвазивная протоковая карцинома). Кроме того, опухолевый рост может наблюдаться и в железистых структурах, которые называют дольками (инвазивная дольчатая карцинома), или в других клетках или тканях грудной железы.

Особенности строения грудной железы
Грудь (грудная/молочная железа) - это орган и железа, расположенная на грудной клетке. Грудная железа состоит из молочных протоков, жира, нервов, лимфатических и кровеносных сосудов, связок и другой соединительной ткани. Позади грудной железы находится грудная мышца и ребра. Мышцы и связки помогают удерживать грудные железы на месте.
Ткань груди содержит железы, которые могут вырабатывать молоко во время лактации (грудного вскармливания). Группы желез формируют дольки. Дольки выглядят как крошечные гроздья винограда. Маленькие трубочки, называемые протоками, соединяют дольки с соском. На поверхности грудной железы заметно кольцо темной кожи, которое называется ареолой. Центральная часть ареолы имеет приподнятую верхушку - сосок. Сосково-ареолярный комплекс - это термин, который обозначает обе структуры. Лимфа - это прозрачная жидкость, которая омывает клетки грудной железы и отвечает за очищение органа от продуктов обмена и антигенов. Лимфа оттекает из ткани грудной железы в лимфатические сосуды и поступает в лимфатические узлы возле подмышечной впадины. Узлы возле подмышки называются подмышечными (аксиллярными) лимфатическими узлами. В лимфатических узлах происходит фильтрация и очищение лимфы от тканевых остатков.
 
Определяют две основные формы рака грудной железы
- Неинвазивный рак (или рак in situ) - протоковая карцинома in situ
- Инвазивный рак
 
Что такое протоковая карцинома in situ (DCIS)
Протоковая карцинома in situ (DCIS - Ductal Carcinoma In-Situ) - это тип рака, развивающийся из клеток протоков грудной железы. DCIS также называют внутрипротоковой карциномой. DCIS является нулевой стадией, или неинвазивным раком. Это означает, что опухолевые клетки находятся на месте (in situ) и не распространились через стенки протоков в соседнюю ткань молочной железы или за пределы груди в другие части тела. Данный вид рака грудной железы может возникнуть у каждого человека, в том числе и у мужчин. Лечение DCIS проводится для предотвращения прогрессирования в более серьезные формы рака груди.
 
Инвазивный рак грудной железы
Инвазивный рак грудной железы - это рак, который распространился за пределы протоков или долек в окружающие ткани грудной железы. Попав за пределы протоков или долек, рак может распространяться через лимфу в лимфатические узлы. Метастатический рак грудной железы распространяется в другие участки тела. В процессе метастазирования раковые клетки отделяются от первичной опухоли и движутся по кровеносным или лимфатическим сосудам в отдаленные места. Попадая в другие участки, раковые клетки могут образовывать вторичные опухоли. Рак, который распространился на региональные подмышечные лимфатические узлы, называется локальным метастазом. Это можно назвать местным/региональным, или местно-распространенным заболеванием. Рак, который распространился на часть тела, удаленную от первичной опухоли, называется отдаленным метастазом. Рак молочной железы может посылать метастазы в кости, легкие, печень, позвоночник или мозг. Рак молочной железы, который дал метастазы в другие части тела, все еще называется раком молочной железы.
 
ФАКТОРЫ РИСКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Фактор риска - это любой фактор, который повышает риск заболеть раком молочной железы. Но наличие одного или даже многих факторов риска не означает, что человек обязательно заболеет этой болезнью.
Факторы риска РГЖ, на которые невозможно повлиять
· Женский пол. Данное заболевание гораздо чаще встречается у женщин, однако мужчины также могут заболеть раком грудной железы.
· Возраст (после 55 лет). С возрастом риск рака грудной железы возрастает. Чаще всего рак грудной железы обнаруживается у женщин в возрасте от 55 лет.
· Наследственность Примерно 5-10 % случаев рака молочной железы связаны с генными мутациями, передающимися «по наследству» из поколения в поколение.
· Семейная история. Наличие родственника первой степени (матери, сестры или дочери) с раком молочной железы почти удваивает риск женщины. Наличие двух родственников первой степени увеличивает ее риск примерно в 3 раза. Женщины, отец или брат, которых болели раком грудной железы, также имеют больший риск рака грудной железы.
· Персональная история рака грудной железы. Женщина с раком одной грудной железы имеет больший риск заболеть раком другой грудной железы, или в другой ее части.
· Расовая и этническая принадлежность. В целом, белые женщины имеют немного большую вероятность заболеть раком грудной железы, чем афро-американские женщины, хотя разрыв между ними в последние годы сокращается.
· Некоторые доброкачественные заболевания груди. Женщины с диагнозом некоторых доброкачественных (нераковых) заболеваний грудной железы могут иметь больший риск рака грудной железы.
· Раннее начало менструаций. Женщины, у которых было больше менструальных циклов, потому что у них рано началась менструация (особенно до 12 лет), имеют несколько более высокий риск рака молочной железы. Повышение риска может быть обусловлено более длительным воздействием гормонов эстрогена и прогестерона.
· Поздняя менопауза - после 55 лет. Женщины с поздним началом менопаузы (после 55 лет), имеют несколько более высокий риск рака молочной железы, что возможно.
· Облучение груди. Женщины, которые получали лучевую терапию грудной клетки по поводу других новообразований (например, Ходжкинская или неходжкинская лимфома) в более молодом возрасте, имеют значительно более высокий риск развития рака грудной железы. Этот риск зависит от возраста на момент облучения.
 
КАК ОБРАЗ ЖИЗНИ ВЛИЯЕТ НА РИСК РАЗВИТИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?
· Употребление алкоголя. Употребление алкоголя явно связано с повышенным риском рака грудной железы. Риск возрастает с увеличением количества алкоголя.
· Избыточный вес, или ожирение. Лишний вес или ожирение после менопаузы увеличивают риск рака молочной железы. После менопаузы (когда яичники перестают вырабатывать эстроген) большинство женского эстрогена поступает из жировой ткани. Наличие большего количества жировой ткани после менопаузы может повысить уровень эстрогена и увеличить шансы заболеть раком молочной железы.
· Низкая физическая активность. Растет количество доказательств того, что регулярные физические нагрузки уменьшают риск рака молочной железы, особенно у женщин в период менопаузы.
 
ИНВАЗИВНЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак грудной железы развивается из клеток грудной железы. Существует несколько типов карцином (рака) молочной железы.
· Протоковый рак молочной железы развивается из клеток молочных протоков.
· Дольчатый рак развивается из долек (молочных желез) грудной железы.

КАК РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ РАК ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Раковые клетки ведут себя не так, как обычные клетки. Раковые клетки отличаются от нормальных клеток следующими свойствами:
- Способны к безграничному делению и имеют признаки бессмертия;
- Устойчивы к апоптозу - запрограммированной гибели клеток;
- Независимы от системных факторов и избегают супрессоров роста;
- Атипичные (отличаются от нормальных клеток) вследствие генетических нарушений (и геномной нестабильности);
- Стимулируют ангиогенез (рост сосудов), что улучшает трофику опухоли и создает условия для метастазирования;
- Способны к инвазии (могут проникать в окружающие ткани, проходить через стенку сосудов и распространяться на другие органы);
- Избегают уничтожения иммунной системой.
 
Первичная опухоль
Со временем раковые клетки образуют массу, которая называется первичной опухолью. При патоморфологическом исследовании патолог оценивает гистологический тип опухоли, степень ее дифференцировки (грейд), размер (в патогистологическом заключении это обозначается буквами рТ).

Метастазы
В отличие от нормальных клеток, раковые клетки могут распространяться и образовывать опухоли в других частях тела. Рак, который распространился, называется метастазом. В этом процессе раковые клетки отрываются от первичной опухоли и движутся по кровеносным или лимфатическим сосудам к отдаленным местам. Попадая в другие участки, раковые клетки могут образовывать вторичные опухоли.
- Рак, который распространился на соседние части тела, такие как подмышечные лимфатические узлы, называется локальным метастазом. Его можно назвать местным/региональным заболеванием или местно-распространенным. При патоморфологическом исследовании хирургического материала с лимфодисекцией (удалением жировой клетчатки с лимфатическими узлами) патолог оценивает общее количество предоставленных на исследование лимфатических узлов, наличие в лимфатических узлах опухолевых клеток/комплексов, количество пораженных опухолью лимфатических узлов. В патогистологическом заключении статус лимфатических узлов обозначается буквой pN. pN0 означает отсутствие опухолевых клеток в лимфатических узлах. pN1 и более - указывает на наличие поражения лимфатических узлов.
- Рак, который распространился на часть тела, удаленную от первичной опухоли, называется отдаленным метастазом. Рак молочной железы может формировать метастазы в кости, легкие, печень, позвоночник или мозг. Рак молочной железы, который дал метастазы в другие части тела, все еще называется раком молочной железы. При патоморфологическом исследовании определенные метастазы обозначаются буквой М.
 
СТАДИРОВАНИЕ РАКА
Стадия рака - это оценка рака на основе результатов теста. Для стадирования рака чаще всего используют классификацию по системе TNM. Ее поддерживают Американский объединенный комитет по раку (англ. AJCC) и Международный союз борьбы с раком (UICC). В этой системе буквы T, N и M обозначают различные области разрастания рака. На основе проведенных исследований врачи определяют показатели для каждой букв
Стадирование необходимо для принятия решения о лечении и часто проводится дважды.
 
Клиническая стадия (с) – это оценка, которая проводится перед любым лечением. Она основана на физическом осмотре, биопсии и анализе изображений. Пример может выглядеть как cN2 или cM1.
Патологическая стадия (р), или хирургическая стадия, определяется путем исследования тканей, удаленных во время операции. Примером может быть pN2.
 
 
ИНФОРМАЦИЯ, КОТОРУЮ НЕОБХОДИМО СОБРАТЬ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИИ
Размер (размер) опухоли (T): Насколько большой является первичная опухоль?
Распространение на соседние лимфатические узлы (N): распространился ли рак на соседние лимфатические узлы? Если да, то какое количество пораженных узлов? где они расположены?
Распространение (метастазы) в отдаленные участки (М): распространился ли рак на отдаленные органы, такие как легкие или печень?
Статус рецептора эстрогена (ER): есть ли в раковой опухоли белок, который называется рецептором эстрогена?
Статус рецептора прогестерона (PR): есть ли в раковой опухоли белок, называемый рецептором прогестерона?
Статус рецептора эпидермального фактора роста человека 2 (HER2): продуцируют ли раковые клетки слишком много белка под названием HER2?
Степень дифференцировки (грейд - G): насколько нарушена дифференцировка раковых клеток и их способность формировать определенные структуры по сравнению с нормальной тканью?
 
СИСТЕМА ОЦЕНКИ TNM
TNM расшифровывается как: Т - опухоль (tumour), N - лимфатический узел (node), М - метастазы (metastases). Система используется для определения стадии рака грудной железы. В этой системе буквы T, N и M описывают различные очаги роста рака. На основе результатов обследования ваш врач предоставляет оценку каждой буквы. Чем больше число, тем больше опухоль, или тем больше зона распространения рака. На основе этих баллов определяется стадия рака. Пример TNM может выглядеть так: T1NOMO или T1, NO, MO.
T (опухоль) - размер основной (первичной) опухоли
N (узел) - если рак распространился на соседние (региональные) лимфатические узлы
M (метастазы) - если рак распространился на отдаленные части тела
 
ПРОНУМЕРОВАННЫЕ СТАДИИ
Номер стадии может быть в диапазоне от I до IV, причем IV-я стадия является наиболее продвинутой. Врачи указывают эти стадии как стадия I, стадия II, стадия III и стадия IV.
Стадия 0 является неинвазивной. Неинвазивный рак молочной железы оценивается как стадия 0. Этот рак обнаруживается только внутри протоков или долек. Он не распространен на окружающие ткани грудной железы, лимфатические узлы (NO) или отдаленные участки (МО).
Стадии 1, 2 и 3 являются инвазивными. Инвазивный рак молочной железы оценивается как стадия 1, 2 или 3. Он вышел за пределы протоков, долек, или кожи груди. Раковые клетки могут обнаруживаться в подмышечных лимфатических узлах.
Стадия 4 является метастатической. При 4-й стадии рака молочной железы рак распространяется на отдаленные участки, но также может быть обнаружен в подмышечных лимфатических узлах. Четвертая стадия может быть первичным диагнозом, но может развиваться и из более ранних стадий.
 
 
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ РГЗ
Не все инвазивные виды рака грудной железы одинаковы. Планирование лечения начинается с обследования. В этом разделе представлен обзор тестов, которые вы можете получить, и чего от них можно ожидать.
 
АНАЛИЗЫ КРОВИ
Злокачественная опухоль является одной из самых опасных и значимых проблем современного мира. Анализы крови при онкологии являются важнейшим методом для того, чтобы определить начало развития болезни и насколько хорошо работают органы.
Тест на беременность
Тем, кто может забеременеть, перед началом лечения проводится тест на беременность.
Общий анализ крови
Общий анализ крови позволяет оценить уровни эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в вашей крови, определить лейкоцитарную формулу и скорость свертывания эритроцитов.
Комплексная метаболическая панель - расширенное биохимическое исследование
Комплексная метаболическая панель (КМП) - это тест, который измеряет 14 различных веществ в крови. КМП предоставляет важную информацию о том, насколько хорошо работают ваши почки, печень и другие органы. Эти показатели важны для принятия решения относительно возможности проведения дальнейшего лечения.
Функциональные тесты печени анализируют состояние вашей печени, измеряя химические вещества, которые вырабатываются или перерабатываются печенью. Слишком высокие или низкие уровни сигнализируют о том, что печень работает плохо.
 
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
Обязательными элементами диагностического поиска при раке грудной железы является использование методов визуализации, как то:
- Ультразвуковое исследование
- Диагностическая маммография диагностическая маммография  
- Компьютерная томография Компьютерная томография
- Магнитно-резонансная томография
- Сканирование костей
- Рентген костей
- ПЭТ/КТ сканирование
- УЗИ
 
БИОПСИЯ
Биопсия - это процедура забора образца ткани, или жидкости. Образец отправляют в лабораторию для исследования. Патологоанатом проверит биопсию на рак и напишет отчет, который называется патоморфологическим заключением.
Существуют разные виды биопсии. Некоторые биопсии проводятся под контролем визуализации, например, ультразвукового исследования или КТ. Сначала проводится биопсия первичной, или основной опухоли. Также может быть назначена биопсия лимфатических узлов и других органов.
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Сторожевой лимфатический узел является первым лимфатическим узлом, к которому раковые клетки вероятнее всего распространяются от первичной опухоли. Иногда может быть более одного сторожевого лимфатического узла.
Биопсия сторожевого лимфатического узла (SLNB) проводится во время такой операции, как лампэктомия (операция по удалению опухоли), или мастэктомия (операция по удалению грудной железы), чтобы определить, попали ли раковые клетки в лимфатические узлы. Удаленные лимфатические узлы называются сторожевыми лимфатическими узлами. Они могут содержать или не содержать раковых клеток. Чтобы найти сторожевые лимфатические узлы, радиоактивный материал и другие красители вводятся в тело возле груди, где они перемещаются через лимфатические пути в груди к лимфатическим узлам. Это помогает хирургу найти сторожевые лимфатические узлы. После обнаружения узлов один из них удаляют и отправляют на проверку патологоанатому. Если обнаружен рак, могут быть удалены более одного лимфатического узла.

Биопсия подмышечных лимфатических узлов
Подмышечный лимфатический узел отводит лимфу от грудной железы и прилегающих участков. Во время биопсии подмышечных лимфатических узлов образец лимфатического узла возле подмышечной впадины получают с помощью иглы. Это нужно для того, чтобы определить, содержатся ли в лимфатических узлах, замеченных во время визуализации, раковые клетки.
Диссекция подмышечных (аксиллярных) лимфатических узлов
Диссекция подмышечных лимфатических узлов - это операция по удалению подмышечных лимфатических узлов. Это выполняется после того, как биопсия подмышечных лимфатических узлов или сторожевого лимфатического узла подтвердила рак в лимфатических узлах. Удаление лимфатических узлов может вызвать лимфедему и другие проблемы со здоровьем.
Различают 3 уровня подмышечных лимфатических узлов:
> I уровень - узлы, расположенные ниже нижнего края грудной мышцы
> II уровень - узлы, расположенные под грудной мышцей
>III уровень - узлы, расположенные над грудной мышцей возле ключицы
Во время диссекции обычно удаляют подмышечные лимфатические узлы I и II уровня.
 
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТКАНЕЙ

Чтобы подтвердить наличие рака необходимо удалить и исследовать образец ткани. Если рак подтвердится, будут проведены дополнительные лабораторные исследования, для его изучения.
Зачем проводится патоморофлогическое исследование?
1) Подтвердить наличие инвазивной карциномы
2) Определить гистологический тип карциномы, их уровень дифференцировки и прогностические показатели. Эта информация важна, поскольку опухоли с разной гистологической дифференцировкой имеют разный прогноз и рекомендуемые методы лечения.
3) Определить наличие опухолевых клеток в краях резекции при исследовании операционного материала.
4) Выявить наличие метастатического поражения при исследовании лимфатических узлов.
5) Оценить стадию опухолевого процесса по данным патогистологического исследования.
6) Провести иммуногистохимическое исследование для определения молекулярного подтипа рака грудной железы для индивидуализации лечения.
Не все виды рака молочной железы лечатся одинаково. На основе результатов патоморофлогического и иммуногистохимического исследования врач-онколог вместе с пациентом выбирают оптимальный и приемлемый варианты лечения.
 
ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При подтверждении инвазивной карциномы врачом-патологом, важно провести иммуногистохимическое исследование, которое включает оценку 4 маркеров
- Рецепторы эстрогенов (ER)
- Рецепторы прогестерона (PR)
- Рецепторов к эпидермальному фактору роста (HER2)
- Маркера пролиферации (деления) клеток (Ки-67)
Если при иммуногистохимии обнаруживается более 1% клеток, экспрессирующих рецепторы эстрогенов и прогестерона, такой вариант рака называют гормонопозитивным. Наличие экспрессии рецепторов к эстрогенам позволяет использовать средства эндокринной терапии.
Раковые клетки с положительными рецепторами эстрогена (ER+) могут нуждаться в эстрогене для роста. Эти клетки могут прекратить рост, или погибнуть во время лечения направленное на блокирование эстрогена.
 
Если клетки рака молочной железы с отрицательными гормональными рецепторами (ГР-) не имеют рецепторов к эстрогену и/или прогестерону, такой рак называют гормононегативным. Гормон отрицательный рак часто развивается быстрее, чем гормоноположительный рак.
 
HER2
Рецептор эпидермального фактора роста человека 2 (HER2) - это белок, который находится на поверхности клеток грудной железы, это рецептор к фактору роста, который стимулирует деление клеток. Увеличение количества таких рецепторов заставляет клетки расти и делиться быстрее. Нормальные клетки грудной железы имеют две копии гена HER2. Они также имеют нормальное количество HER2 на поверхности клетки.
В отличие от нормальных клеток, некоторые виды рака молочной железы имеют слишком много генов или рецепторов HER2 - этот феномен называется амплификация 9 или увеличение количества копий) HER2. В условиях обнаружения избыточного количества HER2 рецепторов опухоль обозначается как HER2-положительная (HER2+).
Для оценки HER2 используют:
- Иммуногистохимию (ИГХ) измеряет количество рецепторов. Если показатель ИГХ 3+, рак считается HER2+ положительным. Если показатель равен 0 или 1+, тест считается отрицательным.
- Флюоресцентную in situ гибридизацию (FISH) - этот метод позволяет подсчитать количество копий гена HER2, этот метод дорогостоящий, его используют при сомнительных результатах иммуногистохимического исследования.
На основе оценки экспрессии рецепторов эстрогена, прогестерона и эпидермального фактора роста человека 2 (HER2), а также маркера деления клеток Ки-67 определяются молекулярные подтипы РГЗ, на основе которых принимается решение о выборе соответствующего лечения.
 
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ПРИ РАКЕ ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Основной целью генетических тестов является:
- определение наследственной предрасположенности к развитию рака (есть ли у вас унаследованная предрасположенность к РГЗ, или можете ли вы передать такую предрасположенность своим детям);
- выбор наиболее эффективной схемы лечения с учетом индивидуальных особенностей вашей опухоли;
- отслеживание эффективности лечения и раннего рецидива заболевания.
 
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К РАЗВИТИЮ РАКА
 
От 5% до 10% случаев РГЗ обусловлены наследственной предрасположенностью из-за патогенных мутаций в ряде генов. Около 90% случаев наследственного РГЗ связаны с мутациями BRCA1/2. В среднем женщина с мутацией гена BRCA1 или BRCA2 имеет значительно более высокий риск заболеть раком молочной железы до 80 лет. На этот риск также влияет количество других членов семьи, которые болели раком молочной железы. Риск возрастает, если заболевание есть у нескольких членов семьи. Мутации BRCA чаще встречаются у евреев Ашкенази (Восточная Европа), по сравнению с другими расовыми и этническими группами. Значительное количество случаев BRCA-ассоциированного рака молочной железы развиваются в возрасте до 45 лет и являются трижды отрицательными.
Когда рекомендовано BRCA-тестирование?
- При обнаружении рака молочной железы в возрасте до 45 лет
- При наличии родственников с раком грудной железы, раком яичников, раком поджелудочной железы
- При обнаружении BRCA мутации у родственников
- При обнаружении трижды-отрицательного рака молочной железы независимо от возраста.
- Если рак грудной железы диагностирован вторично
- При наличии кроме РГЖ других злокачественных опухолей.
- При выявлении РГЖ у мужчин
До 10% наследственных случаев РГЖ связаны с мутациями в других генах. Эти генные мутации встречаются гораздо реже, но также увеличивают риск рака грудной железы, как и гены BRCA.
Чем отличаются генетические тесты на наследственный рак?
При условии, если у одного из близких родственников уже подтверждено наличие конкретной мутации, которая повышает склонность к развитию рака, врач назначает тестирование других членов семьи на наличие конкретно этой мутации.
Если в семье еще не проводили генетическое тестирование, но есть подозрение на наследственный характер заболевания, целесообразным будет назначение одновременного анализа всех потенциально возможных мутаций. Параллельная оценка многих генов (мультигенное тестирование) повышает вероятность выявления мутации и экономит время на проведение исследования. Современные технологии секвенирования следующего поколения (NGS) помогают определять точную последовательность ДНК всех генов, которые могут повышать риски РГЗ. Стандартная панель для диагностики наследственной предрасположенности к развитию онкологических заболеваний включает 30 генов: APC, ATM, BAP1, BARD1, BMPR1A, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, CDK4, CDKN2A (p14ARF), CHEK2, EPCAM, GREM1, MITF, MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, NBN.
 
Кому прежде всего необходимо проходить тестирование на наследственный рак?
• есть семейный анамнез рака грудной железы, рака яичников, рака поджелудочной железы, или рака простаты.
• лицам с известной семейной историей мутации BRCA или других мутаций;
• женщинам с диагнозом рак яичников, или рака поджелудочной железы, или мужчины с диагнозом рак грудной железы, рак поджелудочной железы, высокая степень или метастатический рак простаты;
• люди с семейной историей рака грудной железы в молодом возрасте, более одного члена семьи с раком грудной железы, или раком грудной железы у мужчины;
• люди с близкими родственниками, которые в анамнезе имели рак яичников, рак поджелудочной железы или метастатический рак простаты.
Среди всех членов семьи прежде всего следует тестировать тех, которые уже имеют установленный диагноз РГЗ, или тех, которые имеют наибольший риск РГЗ по результатам анализа семейного анамнеза.
 
ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОЙ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
Генетическое тестирование дополняет данные классификации TNM и молекулярных подтипов РГЗ и позволяет:
- оценить риски отдаленного рецидива,
- определить необходимости применения химиотерапии
- предсказать эффективность применения гормональной терапии в монорежиме.
Единственным тестом, который решает все перечисленные задачи является Oncotype DX, в то время как возможность других тестов предсказать эффективность химиотерапии неизвестна. Панель теста Oncotype DX включает 21 ген, из которых 16 ассоциированы с раком, и 5 - референсные.
 
Тест Oncotype DX показан пациентам с впервые выявленным гормон-положительным (ER+), Her2-отрицательным РГЗ на ранней стадии (I, II, III А), без или с метастазами (1-3) в лимфатических узлах
Результат теста Oncotype DX предоставляется в виде баллов по шкале от 0 до 100 (Recurrence Score). Бал отражает индивидуальные биологические особенности опухоли - чем он выше, тем выше вероятность отдаленного рецидива, и выше польза от применения химиотерапии для пациента. Результаты исследования позволяют персонифицировать тактику терапии для каждого пациента.
Oncotype DX Breast Recurrence Score® тест включен в лечебные протоколы Национальной Комплексной Онкологической Сети (National Comprehensive Cancer Network, NCCN®), Американского Общества Медицинской Онкологии (American Society of Clinical Oncology, ASCO®), а также в рекомендации по лечению РГЖ других признанных международных экспертов: European Society for Medical Oncology (ESMO), the St. Gallen Consensus panel, National Institute for Health Care Excellence (NICE), и German Association of Gynecological Oncology (AGO).
 
ДРУГИЕ ТЕСТЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПОВЛИЯТЬ НА ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА/КИ С РАКОМ ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кроме вышеупомянутых тестов, для изучения опухоли грудной железы также могут назначать следующие молекулярные исследования.
Тестирование на PD-L1
Лиганд запрограммированной смерти 1 (PD-L1) - это белок иммунной системы, который вовлечен в механизмы иммунной толерантности, когда иммунные клетки игнорируют (не распознают) раковые клетки. Это приводит к подавлению противоопухолевого иммунного ответа. Если какая-либо из клеток в образце опухоли имеет (экспрессирует) белок PD-L1, может быть назначено лечение, которое сочетает химиотерапию и иммунотерапию. Это позволяет активировать иммунную систему пациента, чтобы лучше бороться с раковыми клетками.
Микросателлитная нестабильность (MSI/MMR)
Микросателлиты - это короткие повторяющиеся строки ДНК. Когда в них возникают ошибки, или дефекты, здоровые клетки их исправляют. Некоторые виды рака предотвращают исправление таких ошибок. Это называется микросателлитной нестабильностью (MSI). Когда раковые клетки имеют большее, чем нормальное число микросателлитов, это называется MSI-H (высокая микросателлитная нестабильность). Оценка статуса по MSI проводится методом ПЦР (полимеразной цепной реакции). Знание этого может помочь спланировать лечение.
MMR
Репарация ошибок комплиментарности ДНК (MMR) помогает исправить мутации в определенных генах. Когда механизмы MMR не срабатывают (dMMR), последовательность нуклеотидов в ДНК нарушается, ошибки накапливаются, образуются патогенные мутации, которые могут привести к раку. Знание этого может помочь спланировать лечение, или предсказать эффективность лечения ингибиторами иммунных контрольных точек.
 
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ДЛЯ ОТСЛЕЖИВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ВЫЯВЛЕНИЯ РАННЕГО РЕЦИДИВА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Опухоль каждого пациента имеет индивидуальный набор мутаций, по которым ее можно идентифицировать, как по отпечатку пальца. Современные генетические тесты позволяют выявить такие уникальные комбинации генетических повреждений в образцах опухоли каждого пациента, и на их основе отслеживать поведение опухоли в организме. Примером такого теста является Signatera, которая определяет 16 уникальных генетических изменений, которые характерны только для опухоли конкретного пациента. На основе этой информации проводится анализ наличия остатков опухолевой ткани после лечения. Чувствительность теста позволяет выявить одну молекулу циркулирующей опухолевой ДНК в 10 мл крови пациента.
Таким образом тест Signatera позволяет:
- выявить минимальную остаточную болезнь (MRD) после операции;
- проводить мониторинг ответа на лечение рака;
- предсказать рецидив за несколько месяцев до возникновения клинических симптомов и визуальных особенностей;
- оптимизировать лечение и бороться с прогрессированием злокачественного новообразования на ранних стадиях.