Нотатки онколога: рак грудей

Рак грудної залози - це один з найпоширеніших типів раку у жінок, який утворюється з клітин грудної залози. Однак є випадки розвитку даної патології і у чоловіків, що становить серйозну небезпеку.
В основі хвороби лежит пухлинна трансформація та аномальний поділ клітин грудної залози. Ці клітини діляться швидше, ніж здорові клітини, і продовжують накопичуватися, утворюючи скупчення. Пухлинні клітини можуть поширюватися (метастазувати) в лімфатичні вузли, або в інші частини тіла.
Рак грудної залози найчастіше розвивається у протоках (найбільш поширеними видом раку є інвазивна протокова карцинома). Крім того, пухлинний ріст може спостерігатися і у залозистих структурах, які називають часточками (інвазивна часточкова карцинома), або в інших клітинах або тканинах грудної залози.

Особливості будови грудної залози
Груди (грудна/молочна залоза) — це орган і залоза, розташований на грудній клітині. Грудна залоза складається з молочних проток, жиру, нервів, лімфатичних і кровоносних судин, зв’язок та іншої сполучної тканини. Позаду грудної залози знаходиться грудний м'яз і ребра. М'язи і зв'язки допомагають утримувати грудні залози на місці.
Тканина грудей містить залози, які можуть виробляти молоко під час лактації (грудного вигодовування). Групи залоз формують часточки. Часточки виглядають як крихітні грона винограду. Маленькі трубочки, які називаються протоками, з’єднують часточки з соском. На поверхні грудної залози помітне кільце темної шкіри, яке називається ареолою. Центральна частина ареоли має припідняту верхівку - сосок. Сосково-ареолярний комплекс – це термін, який позначає обидві структури. Лімфа - це прозора рідина, яка омиває клітини грудної залози та відповідає за очищення органу від продуктів обміну та антигенів. Лімфа відтікає з тканини грудної залози в лімфатичні судини і надходить до лімфатичних вузлів біля пахвової западини. Вузли біля пахви називаються пахвовими (аксілярними) лімфатичними вузлами. У лімфатичних вузлах відбувається фільтрація та очищення лімфи від тканинних залишків.
 
Визначають дві основні форми раку грудної залози
- Неінвазивний рак (або рак in situ) – протокова карцинома in situ
- Інвазивний рак
 
Що таке протокова карцинома in situ (DCIS)
Протокова карцинома in situ (DCIS - Ductal Carcinoma In-Situ) - це тип раку, що розвивається з клітин протоків грудної залози. DCIS також називають внутрішньопротоковою карциномою.. DCIS є нульовою стадією, або неінвазивним раком. Це означає, що пухлинні клітини знаходяться на місці (in situ) і не поширилися через стінки протоків у сусідню тканину молочної залози або за межі грудей у інші частини тіла. Даний вид раку грудної залози може виникнути у кожної людини, у тому числі й у чоловіків. Лікування DCIS проводиться для запобігання прогресування у більш серйозні форми раку грудей.
 
Інвазивний рак грудної залози
Інвазивний рак грудної залози - це рак, який поширився за межі протоків, або часточок в навколишні тканини грудної залози. Потрапивши за межі протоків, або часточок, рак може поширюватися через лімфу до лімфатичних вузлів. Метастатичний рак грудної залози поширюється у інші ділянки тіла. В процесі метастазування ракові клітини відокремлюються від первинної пухлини і рухаються по кровоносних, або лімфатичних судинах до віддалених місць. Потрапляючи в інші ділянки, ракові клітини можуть утворювати вторинні пухлини. Рак, який поширився на регіональні пахвові лімфатичні вузли, називається локальним метастазом. Це можна назвати місцевим/регіональним, або місцево-поширеним захворюванням. Рак, який поширився на частину тіла, віддалену від первинної пухлини, називається віддаленим метастазом. Рак грудної залози може надсилати метастази в кістки, легені, печінку, хребет або мозок. Рак грудної залози, який дав метастази в інші частини тіла, все ще називається раком грудної залози.
 
ФАКТОРИ РИЗИКУ РАКУ ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ
Фактор ризику - це будь-який чинник який  підвищує ризик захворіти на рак грудної залози. Але наявність одного, чи навіть багатьох факторів ризику не означає, що особа обов’язково захворіє на цю хворобу.
Фактори ризику РГЗ, на які неможливо вплинути
· Жіноча стать. Дане захворювання набагато частіше зустрічається у жінок, проте чоловіки також можуть захворіти на рак грудної залози.
· Вік (після 55). З віком ризик раку грудної залози зростає. Найчастіше рак грудної залози виявляється у жінок віком від 55 років.
· Спадковість Приблизно 5-10 % випадків раку грудної залози пов’язані з генними мутаціями, що передаються «у спадок» з покоління у покоління.
· Сімейна історія. Наявність родича першого ступеня (матері, сестри чи дочки) з раком грудної залози майже подвоює ризик жінки. Наявність двох родичів першого ступеня збільшує її ризик приблизно в 3 рази. Жінки, батько або брат, яких хворіли на рак грудної залози, також мають більший ризик раку грудної залози.
· Персональна історія раку грудної залози. Жінка з раком однієї грудної залози має більший ризик захворіти рак іншої грудної залози, або в іншій її частині.
· Расова та етнічна приналежність. В цілому, білі жінки мають трохи більшу ймовірність захворіти на рак грудної залози, ніж афро -американські жінки, хоча розрив між ними останніми роками скорочується.
· Деякі доброякісні захворювання грудей. Жінки з діагнозом деяких доброякісних (неракових) захворювань грудної залози можуть мати більший ризик раку грудної залози.
· Ранній початок менструацій. Жінки, у яких було більше менструальних циклів, тому що у них рано розпочалась менструація (особливо до 12 років), мають дещо вищий ризик раку грудної залози. Підвищення ризику може бути обумовлено більш тривалим впливом гормонів естрогену та прогестерону.
· Пізня Менопауза - після 55 років. Жінки з  пізнім початком менопаузи (після 55 років), мають дещо вищий ризик раку грудної залози, що можливо .
· Опромінення грудей. Жінки, які отримували променеву терапію грудної клітини з приводу інших новоутворень (наприклад, Ходжкінська або неходжкінська лімфома) у молодшому віці, мають значно вищий ризик розвитку раку грудної залози. Цей ризик залежить від віку на момент опромінення.
 
ЯК СПОСІБ ЖИТТЯ ВПЛИВАЄ НА РИЗИК РОЗВИТКУ РАКУ ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ?
· Вживання алкоголю. Вживання алкоголю явно пов'язане з підвищеним ризиком раку грудної залози. Ризик зростає зі збільшенням кількості алкоголю.
· Надмірна вага, або ожиріння. Зайва вага або ожиріння після менопаузи збільшують ризик раку грудної залози. Після менопаузи (коли яєчники перестають виробляти естроген) більшість жіночого естрогену надходить з жирової тканини. Наявність більшої кількості жирової тканини після менопаузи може підвищити рівень естрогену та збільшити шанси захворіти на рак грудної залози.
· Низька фізична активність. Зростає кількість доказів того, що регулярні фізичні навантаження зменшують ризик раку грудної залози, особливо у жінок у період менопаузи.
 
ІНВАЗИВНИЙ РАК ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ
Рак грудної залози розвивається з клітин грудної залози. Існує декілька типів карцином (раку) грудної залози.
· Протоковий рак грудної залози розвивається з клітин молочних протоків..
· Часточковий рак розвивається з часточок (молочних залоз) грудної залози.

ЯК ПОШИРЮЄТЬСЯ РАК ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ
Ракові клітини поводяться не так, як звичайні клітини. Ракові клітини відрізняються від нормальних клітин наступними властивостями:
- Здатні до безмежного поділу і мають ознаки безсмертя;
- Стійкі до апоптозу – запрограмованої гибелі клітин;
- Незалежні від системних чинників  та уникають супресорів росту;
- Атипові (відрізняються від нормальних клітин) внаслідок генетичних порушень (та геномної нестабільності);
- Стимулюють ангіогенез (росту судин), що поліпшує трофіку пухлини та створює умови для метастазування;
- Здатні до інвазії (можуть проникати у навколишні тканини, проходити через стінку  судин та поширюватися на інші органи);
- Уникають знищення імунною системою.
 
Первинна пухлина
З часом ракові клітини утворюють масу, яка називається первинною пухлиною. При патоморфологічному дослідженні патолог оцінює гістологічний тип пухлини, ступінь її диференціювання (грейд), розмір (у патогістологічному заключенні це позначається літерами рТ).

Метастази
На відміну від нормальних клітин, ракові клітини можуть поширюватися і утворювати пухлини в інших частинах тіла. Рак, який поширився, називається метастазом. У цьому процесі ракові клітини відриваються від первинної пухлини і рухаються по кровоносних, або лімфатичних судинах до віддалених місць. Потрапляючи в інші ділянки, ракові клітини можуть утворювати вторинні пухлини.
- Рак, який поширився на сусідні частини тіла, такі як пахвові лімфатичні вузли, називається локальним метастазом. Його можна назвати місцевим/регіональним захворюванням або місцево-поширеним. При патоморфологічному дослідженні хірургічного матеріалу з лімфодисекцією (видаленням жирової клітковини з лімфатичними вузлами) патолог оцінює загальну кількість наданих на дослідження лімфатичних вузлів, наявність в лімфатичних вузлах пухлинних клітин/комплексів, кількість уражених пухлиною лімфатичних вузлів. В патогістологіному заключенні статус лімфатичних вузлів позначається літерою pN. pN0 означає відсутність пухлинних клітин у лімфатичних вузлах. pN1 і більше – вказує на наявність ураження лімфатичних вузлів.
- Рак, який поширився на частину тіла, віддалену від первинної пухлини, називається віддаленим метастазом. Рак грудної залози може формувати метастази в кістки, легені, печінку, хребет або мозок. Рак грудної залози, який дав метастази в інші частини тіла, все ще називається раком грудної залози. При Патоморфологічному дослідженні визначені метастази позначаються літерою М.
 
СТАДІЮВАННЯ РАКУ
Стадія раку - це оцінка раку на основі результатів тесту. Для стадіювання раку найчастіше використовують класифікацію за системою TNM. Її підтримують Американський об’єднаний комітет з раку (англ. AJCC) та Міжнародний союз боротьби з раком (UICC). В цій системі літери T, N і M позначають різні області розростання раку. На основі проведених досліджень лікарі визначають показники для кожної літер
Стадіювання необхідне для прийняття рішення про лікування та часто проводиться двічі.
 
Клінічна стадія (с) – це оцінка, яка проводиться перед будь-яким лікуванням. Вона заснована на фізичному огляді, біопсії та аналізі зображень. Приклад може виглядати як cN2 або cM1.
Патологічна стадія (р), або хірургічна стадія, визначається шляхом дослідження тканин, видалених під час операції. Прикладом може бути pN2.
 
 
ІНФОРМАЦІЯ, ЯКУ НЕОБХІДНО ЗІБРАТИ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ СТАДІЇ
Розмір (розмір) пухлини (T): Наскільки великою є первинна пухлина?
Поширення на сусідні лімфатичні вузли (N): чи поширився рак на сусідні лімфатичні вузли? Якщо так, то яка кількість уражених вузлів? де вони розташовані?
Поширення (метастази) у віддалені ділянки (М): чи поширився рак на віддалені органи, такі як легені, або печінка?
Статус рецептора естрогену (ER): чи є в раковій пухлині білок, який називається рецептором естрогену?
Статус рецептора прогестерону (PR): чи є в раковій пухлині білок, який називається рецептором прогестерону?
Статус рецептора епідермального фактору росту людини 2 (HER2): чи продукують ракові клітини занадто багато білка під назвою HER2?
Ступінь диференціюванні  (грейд - G): наскільки порушено диференціювання ракових клітин та їх здатність формувати певні структури порівняно до нормальної тканини?
 
СИСТЕМА ОЦІНКИ TNM
TNM розшифровується як: Т – пухлина (tumour), N – лімфатичний вузол (node), М – метастази (metastases). Система використовується для визначення стадії раку грудної залози. У цій системі літери T, N і M описують різні осередки росту раку. На основі результатів обстеження ваш лікар надає оцінку кожної літери. Чим більше число, тим більше пухлина, або тим більше зона поширення раку. На основі цих балів визначається стадія раку. Приклад TNM може виглядати так: T1NOMO або T1, NO, MO.
T (пухлина) – розмір основної (первинної) пухлини
N (вузол) – якщо рак поширився на сусідні (регіональні) лімфатичні вузли
M (метастази) – якщо рак поширився на віддалені частини тіла
 
ПРОНУМЕРОВАНІ СТАДІЇ
Номер стадії може бути в діапазоні від І до IV, причому IV-а стадія є найбільш просунутою. Лікарі вказують ці стадії як стадія I, стадія II, стадія III та стадія IV.
Стадія 0 є неінвазивною. Неінвазивний рак грудної залози оцінюється як стадія 0. Цей рак виявляється тільки всередині проток або часточок. Він не поширений на навколишні тканини грудної залози, лімфатичні вузли (NO) або віддалені ділянки (МО).
Стадії 1, 2 і 3 є інвазивними. Інвазивний рак грудної залози оцінюється як стадія 1, 2 або 3. Він вийшов за межі проток, часточок, або шкіри грудей. Ракові клітини можуть виявлятись в пахвових лімфатичних вузлах.
Стадія 4 є метастатичною. При 4-й стадії раку грудної залози рак поширюється на віддалені ділянки, але також може бути виявлений в пахвових лімфатичних вузлах. Четверта стадія може бути первинним діагнозом, але може розвиватись і з більш ранніх стадій.
 
 
ОБСТЕЖЕННЯ ПРИ РГЗ
Не всі інвазивні види раку грудної залози однакові. Планування лікування починається з обстеження. У цьому розділі представлено огляд тестів, які ви можете отримати, і чого від них можна очікувати.
 
АНАЛІЗИ КРОВІ
Злоякісна пухлина є однією з найнебезпечніших і значущих проблем сучасного світу. Аналізи крові при онкології є найважливішим методом для того, щоб визначити початок розвитку хвороби та наскільки добре працюють органи.
Тест на вагітність
Тим, хто може завагітніти, перед початком лікування проводиться тест на вагітність.
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз крові дозволяє оцінити рівні еритроцитів,  тромбоцитів і лейкоцитів у вашій крові, визначити лейкоцитарну формулу та швидкість зсідання еритроцитів.
Комплексна метаболічна панель – розширене біохімічне дослідження
Комплексна метаболічна панель (КМП) – це тест, який вимірює 14 різних речовин у крові. КМП надає важливу інформацію про те, наскільки добре працюють ваші нирки, печінка та інші органи. Ці показники важливі для прийняття рішення відносно можливості проведення подальшого лікування.
Функціональні тести печінки аналізують стан вашої печінки, вимірюючи хімічні речовини, які виробляються, або переробляються печінкою. Занадто високі, або низькі рівні сигналізують про те, що печінка працює погано.
 
ВІЗУАЛІЗАЦІЯ
Обов’язковими елементами діагностичного пошуку при раку грудної залози є використання методів візуалізації, як то:
- Ультразвукове дослідження
- Діагностична мамографія  
- Комп'ютерна томографія
- Магнітно-резонансна томографія
- Сканування кісток
- Рентген кісток
- ПЕТ/КТ сканування
- УЗД
 
БІОПСІЯ
Біопсія - це процедура забору зразку тканини, або рідини. Зразок відправляють в лабораторію для дослідження. Патологоанатом перевірить біопсію на рак і напише звіт, який називається патоморфологічним висновком.
Існують різні види біопсії. Деякі біопсії проводяться під контролем візуалізації, наприклад, ультразвукового дослідження або КТ. Спочатку проводиться біопсія первинної, або основної пухлини. Також може бути призначено біопсія лімфатичних вузлів та інших органів.
Біопсія сторожового лімфатичного вузла
Сторожовий лімфатичний вузол є першим лімфатичним вузлом, до якого ракові клітини найімовірніше поширюються від первинної пухлини. Іноді може бути більше одного сторожового лімфатичного вузла.
Біопсія сторожового лімфатичного вузла (SLNB) проводиться під час такої операції, як лампектомія (операція з видалення пухлини), або мастектомія (операція з видалення грудної залози), щоб визначити, чи потрапили ракові клітини до лімфатичних вузлів. Видалені лімфатичні вузли називаються сторожовими лімфатичними вузлами. Вони можуть містити або не містити ракових клітин. Щоб знайти сторожові лімфатичні вузли, радіоактивний матеріал та інші барвники вводяться в тіло біля грудей, де вони переміщуються через лімфатичні шляхи в грудях до лімфатичних вузлів. Це допомагає хірургу знайти сторожові лімфатичні вузли. Після виявлення вузлів один з них видаляють і надсилають на перевірку патологоанатому. Якщо виявлено рак, можуть бути видалені більше одного лімфатичного вузла.

Біопсія пахвових лімфатичних вузлів
Пахвовий лімфатичний вузол відводить лімфу від грудної залози та прилеглих ділянок. Під час біопсії пахвових лімфатичних вузлів зразок лімфатичного вузла біля пахвової западини отримують за допомогою голки. Це потрібно для того, щоб визначити, чи містяться в лімфатичних вузлах, помічених під час візуалізації, ракові клітини.
Дисекція пахвових (аксілярних) лімфатичних вузлів
Дисекція пахвових лімфатичних вузлів - це операція з видалення пахвових лімфатичних вузлів. Це виконується після того, як біопсія пахвових лімфатичних вузлів або сторожового лімфатичного вузла підтвердила рак в лімфатичних вузлах. Видалення лімфатичних вузлів може викликати лімфедему та інші проблеми зі здоров’ям.
Розрізняють 3 рівні пахвових лімфатичних вузлів:
> I рівень - вузли, розташовані нижче нижнього краю грудного м'яза
> II рівень - вузли, розташовані під грудним м'язом
>III рівень - вузли, розташовані над грудним м'язом біля ключиці
Під час дисекції зазвичай видаляють пахвові лімфатичні вузли I та II рівня.
 
ПАТОМОРФОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ТКАНИН
Щоб підтвердити наявність раку необхідно видалити та дослідити зразок тканини. Якщо рак підтвердиться, будуть проведені додаткові лабораторні дослідження, для його вивчення.
Навіщо проводиться патоморофлогічне дослідження?
1) Підтвердити наявність інвазивної карциноми
2) Визначити гістологічний тип карциноми, їх рівень диференціювання та прогностичні показники. Ця інформація важлива, оскільки пухлини з різним гістологічним диференціювання мають різний прогноз та рекомендовані методи лікування.
3) Визначити наявність пухлинних клітин у краях резекції при дослідженні операційного матеріалу.
4) Виявити наявність метастатичного ураження при дослідженні лімфатичних вузлів.
5) Оцінити стадію пухлинного процесу за даними патогістологічного дослідження.
6) Провести імуногістохімічне дослідження для визначення молекулярного підтипу раку грудної залози для індивідуалізації лікування.
Не всі види раку грудної залози лікуються однаково. На основі результатів патоморофлогічного та імуногістохімічного дослідження лікар-онколог разом з пацієнтом обирають оптимальний та прийнятний варіанти лікування.
 
ІМУНОГІСТОХІМІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
При підтвердженні інвазивної карциноми лікарем-патологом, важливо провести імуногістохімічне дослідження, яке включає оцінку 4 маркерів
- Рецептори естрогенів (ER)
- Рецептори прогестерону (PR)
- Рецепторів до епідермального фактору росту (HER2)
- Маркера проліферації (поділу) клітин (Кі-67)
Якщо при імуногістохімії виявляється більше 1% клітин, що експресують рецептори естрогенів та прогестерону, такий варіант раку називають гормонопозитивними. Наявність експресії рецепторів до естрогенів дозволяє використовувати засоби ендокринної терапії.
Ракові клітини з позитивними рецепторами естрогену (ER+) можуть потребувати естрогену для росту. Ці клітини можуть припинити ріст, або загинути під час лікування спрямоване на блокування естрогену.
 
Якщо клітини раку грудної залози з негативними гормональними рецепторами (ГР-) не мають рецепторів до естрогену та/або прогестерону, такий рак називають гормононегативними. Гормон негативний рак часто розвивається швидше, аніж гормонопозитивний рак.
 
HER2
Рецептор епідермального фактора росту людини 2 (HER2) - це білок, який знаходиться на поверхні клітин грудної залози, це рецептор до фактору роста, який стимулює поділ клітин. Збільшення кількості таких рецепторів змушує клітини рости і ділитися швидше. Нормальні клітини грудної залози мають дві копії гена  HER2. Вони також мають нормальну кількість HER2 на поверхні клітини.
На відміну від нормальних клітин, деякі види раку грудної залози мають занадто багато генів, або рецепторів HER2 – цей феномен називається ампліфікація 9або збільшення кількості копій) HER2. За умов виявлення надмірної кількості HER2 рецепторів пухлина позначається як HER2-позитивна (HER2+).
Для оцінки HER2 використовують:
- Імуногістохімію (ІГХ) вимірює кількість рецепторів. Якщо показник ІГХ 3+, рак вважається HER2+ позитивним. Якщо показник дорівнює 0 або 1+,  тест вважається негативним.
- Флюоресцентну in situ гібридизацію (FISH) – цей метод дозволяє підрахувати  кількість копій гена HER2, цей метод дороговартісний, його використовують при сумнівних результатах імуногістохімічного дослідження.
На основі оцінки експресії рецепторів естрогену, прогестерону та епідермального фактору росту людини 2 (HER2), а також маркеру поділу клітин Кі-67 визначаються молекулярні підтипи РГЗ, на основі яких приймається рішення щодо обрання відповідного лікування.
 
ГЕНЕТИЧНІ ТЕСТИ ПРИ РАКУ ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ
Основною метою генетичних тестів є:
- визначення спадкової схильності до розвитку раку (чи є у вас успадкована схильність до РГЗ, або чи можете ви передати таку схильність своїм дітям);
- вибір найбільш ефективної схеми лікування з урахуванням індивідуальних особливостей вашої пухлини;
- відстеження ефективності лікування та раннього рецидиву захворювання.
 
ВИЗНАЧЕННЯ СПАДКОВОЇ СХИЛЬНОСТІ ДО РОЗВИТКУ РАКУ
 
Від 5% до 10% випадків РГЗ обумовлені спадковою схильністю через патогенні мутації у ряді генів. Близько 90% випадків спадкового РГЗ пов’язані з мутаціями BRCA1/2. В середньому жінка з мутацією гена BRCA1 або BRCA2 має значно вищий ризик захворіти на рак грудної залози до 80 років. На цей ризик також впливає кількість інших членів сім'ї, які хворіли на рак грудної залози. Ризик зростає, якщо захворювання є у кількох членів сім'ї. Мутації BRCA частіше зустрічаються у євреїв Ашкеназі (Східна Європа), порівняно з іншими расовими та етнічними групами. Значна кількість випадків BRCA-асоційованого раку грудної залози розвиваються у віці до 45 років і є тричі негативними.
Коли рекомендоване BRCA-тестування?
- При виявленні раку грудної залози у вічі до 45 років
- При наявності родичів з раком грудної залози, раком яєчників, раком підшлункової залози
- При виявленні BRCA мутації у родичів
- При виявленні тричі-негативного раку грудної залози незалежно від віку.
- Якщо рак грудної залози діагностовано вдруге
- За наявності окрім РГЗ інших злоякісних пухлин.
- При виявленні РГЗ у чоловіків
До 10% спадкових випадків РГЗ пов’язані з мутаціями в інших генах. Ці генні мутації зустрічаються набагато рідше, але також збільшують ризик раку грудної залози, як і гени BRCA.
Чим відрізняються генетичні тести на спадковий рак?
За умови, якщо в одного з близьких родичів вже підтверджено наявність конкретної мутації, яка підвищує схильність до розвитку раку, лікар призначає тестування інших членів родини на наявність конкретно цієї мутації.
Якщо в родині ще не проводили генетичне тестування, але є підозра на спадковий характер захворювання, доцільним буде призначення одночасного аналізу всіх потенційно можливих мутацій. Паралельна оцінка багатьох генів (мультигенне тестування) підвищує імовірність виявлення мутації та економить час на проведення дослідження. Сучасні технології секвенування наступного покоління (NGS) допомагають визначати точну послідовність ДНК всіх генів, які можуть підвищувати ризики РГЗ. Стандартна панель для діагностики спадкової схильності до розвитку онкологічних захворювань включає 30 генів: APC, ATM, BAP1, BARD1, BMPR1A, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, CDK4, CDKN2A (p14ARF), CHEK2, EPCAM, GREM1, MITF, MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, NBN.
 
Кому перш за все необхідно проходити тестування на спадковий рак?
• є сімейний анамнез раку грудної залози, раку яєчників, раку підшлункової залози, або раку простати.
• особам з відомою сімейною історією мутації BRCA або інших мутацій;
• жінкам з діагнозом рак яєчників, або раку підшлункової залози, або чоловіки з діагнозом рак грудної залози, рак підшлункової залози, високий ступінь або метастатичний рак простати;
• люди з сімейною історією раку грудної залози в молодому віці, більше одного члена родини з раком грудної залози, або раком грудної залози у чоловіка;
• люди з близькими родичами, які в анамнезі мали рак яєчників, рак підшлункової залози або метастатичний рак простати.
Серед усіх членів родини перш за все слід тестувати тих, які вже мають встановлений діагноз РГЗ, або тих, які мають найбільший ризик РГЗ за результатами аналізу сімейного анамнезу.
 
ГЕНЕТИЧНЕ ТЕСТУВАННЯ ДЛЯ ПРИЗНАЧЕННЯ НАЙБІЛЬШ ЕФЕКТИВНОЇ СХЕМИ ЛІКУВАННЯ
Генетичне тестування доповнює дані класифікації TNM та молекулярних підтипів РГЗ і дозволяє:
- оцінити ризики віддаленого рецидиву,
- визначити необхідності застосування хіміотерапії
- передбачити ефективність застосування гормональної терапії в монорежимі.
Єдиним тестом, який вирішує всі перераховані задачі є Oncotype DX, в той час як можливість інших тестів передбачити ефективність хіміотерапії невідома. Панель тесту Oncotype DX включає 21 ген, з яких 16 асоційовані з раком, та 5 - референсні.
 
Тест Oncotype DX показаний пацієнтам з вперше виявленим гормон-позитивним (ER+), Her2-негативним РГЗ на ранній стадії (I, II, III А), без або з метастазами (1-3) в лімфатичних вузлах
Результат тесту Oncotype DX надається у вигляді балів по шкалі від 0 до 100 (Recurrence Score). Бал відображає індивідуальні біологічні особливості пухлини — чим він вищий, тим вище ймовірність віддаленого рецидиву, та вище користь від застосування хіміотерапії для пацієнта. Результати дослідження дозволяють персоніфікувати тактику терапії для кожного пацієнта.
Oncotype DX Breast Recurrence Score® тест включено до лікувальних протоколів Національної Комплексної Онкологічної Мережі (National Comprehensive Cancer Network, NCCN®), Американського Товариства Медичної Онкології (American Society of Clinical Oncology, ASCO®), а також в рекомендації з лікування РГЗ інших визнаних міжнародних експертів: European Society for Medical Oncology (ESMO), the St. Gallen Consensus panel, National Institute for Health Care Excellence (NICE), і German Association of Gynecological Oncology (AGO).
 
ІНШІ ТЕСТИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВПЛИНУТИ НА ВИБІР ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТА/КИ З РАКОМ ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ
Окрім вищезгаданих тестів, для вивчення пухлини грудної залози також можуть призначати наступні молекулярні дослідження.
Тестування на PD-L1
Ліганд запрограмованої смерті 1 (PD-L1) — це білок імунної системи, який залучений до механізмів імунної толерантності, коли імунні клітини ігнорують (не розпізнають) ракові клітини. Це призводить до пригнічення протипухлинної імунної відповіді. Якщо будь-яка з клітин у зразку пухлини має (експресує) білок PD-L1, може бути призначено лікування, яке поєднує хіміотерапію та імунотерапію. Це дозволяє активувати імунну систему пацієнта, щоб краще боротися з раковими клітинами.
Мікросателітна нестабільність (MSI/MMR)
Мікросателіти - це короткі рядки ДНК, що повторюються. Коли в них виникають помилки, або дефекти, здорові клітини їх виправляють. Деякі види раку запобігають виправленню таких помилок. Це називається мікросателітною нестабільністю (MSI). Коли ракові клітини мають більше, ніж нормальне число мікросателітів, це називається MSI-H (висока мікросателітна нестабільність). Оцінка статусу щодо MSI проводиться методом ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції). Знання цього може допомогти спланувати лікування.
MMR
Репарація помилок компліментарності ДНК (MMR) допомагає виправити мутації в певних генах. Коли механізми MMR не спрацьовують (dMMR), послідовність нуклеотидів в ДНК порушується, помилки накопичуються, утворюються патогенні мутації, що можуть призвести до раку. Знання цього може допомогти спланувати лікування, або передбачити ефективність лікування інгібіторами імунних контрольних точок.
 
ГЕНЕТИЧНІ ТЕСТИ ДЛЯ ВІДСТЕЖЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ТА ВИЯВЛЕННЯ РАННЬОГО РЕЦИДИВУ ЗАХВОРЮВАННЯ
Пухлина кожного пацієнта має індивідуальний набір мутацій, за якими її можна ідентифікувати, як за відбитком пальцю. Сучасні генетичні тести дозволяють виявити такі унікальні комбінації генетичних пошкоджень в зразках пухлини кожного пацієнта, та на їх основі відстежувати поведінку пухлини в організмі. Прикладом такого тесту є Signatera, яка визначає 16 унікальних генетичних змін, які характерні лише для пухлини конкретного пацієнта. На основі цієї інформації проводиться аналіз наявності залишків пухлинної тканини після лікування. Чутливість тесту дозволяє виявити одну молекулу циркулюючої пухлинної ДНК в 10 мл крові пацієнта.
Таким чином тест Signatera дозволяє:
- виявити мінімальну залишкову хворобу (MRD) після операції;
- проводити моніторинг відповіді на лікування раку;
- передбачити рецидив за кілька місяців до виникнення клінічних симптомів і візуальних особливостей;
- оптимізувати лікування та боротися з прогресуванням злоякісного новоутворення на ранніх стадіях.